Urologia Robotica

Urologia Robotica

 

 

Si chiama "Da Vinci Xi", l'ultima frontiera della chirurgia robotica mininvasiva, con il quale in Urologia all'ospedale di Negrar (Verona), vengono effettuati interventi oncologici (tumore maligno alla prostata,tumore renale,ecc). L'ospedale è il secondo in Italia e il quinto in Europa a dotarsi di questo macchinario che garantisce un atto chirurgico più preciso, con la riduzione quindi di rischi di complicanze, meno perdita di sangue, e un recupero post operatorio più rapido.

 

 

 

 

Dr.Campo Giuseppe

Specialista in Urologia e Andrologo

Urologia Robotica e laparosopica. Chirurgia andrologica

 

Bussolengo (Verona) Tel. 045.6574525
Legnago (Poliambulatorio S.Anna) Tel.0442-28408
Negrar (Verona) Tel. 045.6013257
Arzignano (Vicenza) Tel. 0444.478241
Pisa (Pisa) Tel. 050 830527

 

Tumore della prostata: prostatectomia radicale robotica

SPERMIOGRAMMA PISA,LIVORNO, CASTELFRANCO DI SOTTO

Vasectomia

La vasectomia è la chiusura dei deferenti, i condotti che danno passaggio agli spermatozi dai testicoli verso l'esterno Che cos'e': la vasectomia è la chiusura dei deferenti, i condotti che danno passaggio agli spermatozi dai testicoli verso l'esterno; il deferente si trova in prossimità dei vasi del funicolo ed è facilmente individuabile dall'esterno come un cordoncino posto in prossimità dei vasi del testicolo (v. foto). Viene fatta generalmente allo scopo di indurre infertilita'. Counselling alla coppia: prima di procedere con la vasectomia la coppia deve essere adeguatamente informata: La vasectomia è una procedura che va considerata definitiva ; Va considerata la possibilità di crioconservare gli spermatozoi in caso di futuri ripensamenti; La scelta della vasectomia va possibilmente condivisa all’interno della coppia anche se la decisione finale spetta naturalmente all’uomo; Esiste la possibilità di una ricanalizzazione microchirurgica con tecnica di reverse anche se questa non dà garanzie di ripristino della fertilità naturale; La forma più efficace e sicura di contraccezione La Vasectomia è la forma più sicura, più semplice e più efficace di contraccezione duratura Confronto tra chiusura delle tube e Vasectomia: sebbene entrambe le forme di sterilizzazione siano parimenti efficaci la chiusura delle tube presenta un rischio chirurgico maggiore. Dopo quanto tempo dalla vasectomia si diventa sterili? : subito dopo l’intervento di vasectomia nelle vie seminali ed in particolare nelle vescichette seminali sono presenti grandi quantità di spermatozoi che devono essere espulsi prima di ottenere la sterilizzazione si calcola che occorrano circa 15 ejaculazioni per potere eliminare questi spermatozoi. In ogni caso è necessario avere 2 spermiogrammi che evidenzino l’assenza di spermatozoi prima di potere essere considerati sterili. Complicanze della Vasectomia: la vasectomia è una procedura sicura a bassissimo livello di complicanze: in particolare la funzione testicolare rimane conservata ed in particolare la produzione degli ormoni sessuali rimane invariata così come invariata è la spermatogenesi nel testicolo. Complicanze minori dopo l’intervento comprendono complicanze comuni a qualsiasi intervento come ematoma o infezioni di ferita ma queste si controllano bene con una buona disinfezione locale e l’applicazione di borsa di ghiaccio. Una complicanza rara (0,4-5%) è costituita da un dolore cronico all’epididimo . Le complicanze come ampiamente documentato in vari studi dipendono anche dall’esperienza del chirurgo.

Cosa fa l’urologo ?

L’urologo si occupa della prevenzione, diagnosi e cura delle malattie dell’apparato urinario e dell’apparato genitale maschile.
 
Quando bisogna rivolgersi ad un urologo ?
 
Non bisogna aspettare sintomi particolari. Se un soggetto di sesso maschile ha raggiunto i 50 anni, anche se gode di completo benessere e non accusa alcun disturbo, deve rivolgersi ad un urologo per una visita preventiva una volta all’anno.
 
Quali sono i disturbi principali che devono portare all’attenzione di un urologo ?
 
- difficoltà, bruciori o dolori quando si urina
 - la presenza di sangue nelle urine
 - la perdita involontaria di urine
 - la presenza di dolori da far risalire ad un organo del tratto urinario o genitale maschile
 - problemi nella sfera sessuale
 - la scoperta incidentale durante un’indagine radiologica eseguita per altri motivi, di un’alterazione di un organo dell’apparato urinario o genitale maschile
 
Quali sono le indagini diagnostiche di cui l’urologo fa uso ?
 
- L’esplorazione rettale per la palpazione digitale della prostata
 - L’esame degli organi genitali maschili
 - L’esame delle urine
 - L’esame del sangue del PSA (Antigene Prostatico Specifico)
 - L’ecografia di reni, vescica, prostata e testicoli
 - L’uroflussimetria, ovvero la misurazione della velocità del getto urinario

Inseminazione artificiale intrauterina IUI

Prelievo chirurgico di spermatozoi dal testicolo (T.E.S.E.)

VARICOCELE

DEFINIZIONE
 
 Il Varicocele è la dilatazione varicosa delle vene nello scroto. I testicoli ricevono il sangue dall'arteria testicolare che è situata all'interno dell'addome; il sangue viene quindi trasportato via attraverso una serie di piccole vene localizzate nello scroto (plesso pampiniforme). Da qui il sangue refluisce nella vena spermatica interna (vena testicolare) (vedi disegno a destra), che a sua volta trasporta il sangue indietro sino al cuore. In alcuni uomini le vene attorno al testicolo possono allargarsi o dilatarsi; le vene dilatate sono definite come varicocele. Anche se più raramente tale patologia, determinata da una incontinenza congenita delle vene ovariche e definita Varicocele pelvico, può essere causa di dolore pelvico cronico nel sesso femminile.
 
 
EPIDEMIOLOGIA
 
 Insorge solitamente tra i 15 e 25 anni, eccezionalmente prima, assai di rado nella vecchiaia. Presenta una incidenza elevata (circa il 15% dei giovani visitati alla leva); nell’85% dei casi è localizzato a SN, nell’11% è bilaterale e solo nel 4% a DX.
 
 
PATOGENESI
 
 La patogenesi del Varicocele non è chiaramente conosciuta; il fatto più probabile è che sia determinato da una congenita debolezza delle pareti venose associata ad una incontinenza delle valvole ; la pressione del sangue determinata dalla posizione eretta a lungo andare determina la dilatazione delle vene.
 SINTOMI
 
 Molte persone ammalate di varicocele non accusano nessun sintomo (molto spesso si accorgono di averlo perché non riescono ad avere figli!); questo dipende spesso dalle sue dimensioni. Quando le dimensioni siano sufficienti a causare sintomi questi sono sostanzialmente due:
 dolore
 problemi di infertilità
 
 Il dolore associato al varicocele è dovuto all'eccessiva pressione del sangue all'interno delle vene dilatate. Tale aumento pressorio così come il dolore aumentano quando si sta in piedi per lunghi peiodi di tempo, nell'attività sportiva o sollevando pesi. Il varicocele pelvico femminile è spesso causa di una sintomatologia dolorosa cronica nella donna che si può accentuare durante il ciclo mestruale e dopo i rapporti sessuali; è comune che la diagnosi in questi casi venga posta tardivamente per la relativa rarità della patologia che, per tale motivo, viene sospettata solo dopo che altre patologie femminili più frequenti sono state escluse.
 
 CONSEGUENZE
 
 Le vene dilatate determinano un innalzamento di pochi gradi della temperatura del testicolo che se si mantiene per lungo tempo può causare infertilità. Infertilità significa difficoltà alla riproduzione. Nei maschi è quasi sempre dovuta alla produzione di spermatozoi. Gli spermatozoi sono prodotti nei testicoli e la produzione degli stessi è molto sensibile anche a piccole variazioni di temperatura. Perciò se la produzione di spermatozoi è disturbata la funzionalità, il numero e la densità degli spermatozoi può subire notevoli alterazioni. Se lo sperma non è normale la gravidanza può essere impossibile. Dopo la cura del varicocele (che sia chirurgica o radiologica) la funzionalità e il numero degli spermatozoi mostra un netto miglioramento con una crescita significativa della probabilità di gravidanza. Il Varicocele può anche interferire con la produzione di sperma causando una atrofia del testicolo. Anche questa situazione patologica è in relazione all'innalzamento della temperatura.
 
 
 DIAGNOSI
 
 Generalmente la diagnosi di Varicocele non è difficile. Il Medico di base facilmente diagnostica il Varicocele semplicemente con la visita. E' comunque indispensabile una corretta e approfondita valutazione delle cause e dell'entità per le quali non è sufficiente la sola visita clinica. Un esame del Liquido Seminale e un Eco-Doppler sono necessari. L'Eco-Doppler è un esame non-invasivo che impega gli ultrasuoni molto simile all'Ecografia. L'Eco-Doppler viene solitamente eseguito con il paziente in piedi in modo tale che le vene ripiene di sangue sono più agevolmente visibili. L'intero esame non richiede più di 20 minuti. Tali esami, associati anche alla Ecografia transvaginale e alla TAC e/o RM, permettono generalmente di effettuare la diagnosi anche del Varicocele pelvico femminile che, tuttavia, viene posta tardivamente perché tale patologia non si manifesta esternamente e perché essendo più rara viene sospettata dal medico meno frequentemente.
 
TERAPIA
 
 Esistono attualmente due opzioni di trattamento per i pazienti ammalati di varicocele sintomatico.La Prima opzione è la scleroembolizzazione percutanea attraverso catetere che viene eseguita da un Radiologo Interventista. La Seconda opzione è l'intervento chirurgico che viene eseguito dal Chirurgo o dall'Urologo.Qualora il varicocele non arrechi disturbi soggettivi e non sia causa di infertilità non appare consigliabile alcun tipo di terapia (a volte è sufficiente che il paziente indossi gli “slip” invece che i “boxer”!).
 Chirurgia
 
 Legatura Retroperitoneale: E’ la tecnica più largamente utilizzata per la cura chirurgica del varicocele. Presenta il vantaggio di essere abbastanza semplice e gravata da poche complicanze. Si esegue un'incisione di circa 4-5 cm in fossa iliaca poco al di sotto dell'ombelico come come nel caso dell’appendicite ma a sinistra in quanto generalmente il varicocele è da questo lato. L’accesso retroperitoneale alto prevede l'apertura della parete muscolare con anestesia generale. Può essere eseguita una legatura solo della vena (Ivanissevich), o una legatura in blocco di tutto il fascio vascolare (Palomo). La prima ha lo svantaggio di determinare una legatura spesso incompleta con conseguente persistenza di rami venosi collaterali che possono rifornire il reflusso verso il testicolo con recidiva del varicocele che si manifesta in circa il 20% dei casi. La seconda ha una percentuale di successo molto più alta (95%) ma può causare l'interruzione dei vasi linfatici del testicolo con conseguente idrocele (circa il 12% dei casi) vale a dire una raccolta di liquido intorno al testicolo. Nella metà di questi soggetti sarà necessario un secondo intervento chirurgico per risolvere l’idrocele. Le legature retroperitoneali possono essere condotte anche in laparoscopia; in questo caso sull'addome vengono eseguite 3 incisioni di circa 2 cm attraverso le quali si fanno passare una telecamera e dei lunghi strumenti che vengono manovrati dall'esterno. La laparoscopia, non comporta un miglioramento dei risultati né una riduzione dell'invasività, essendo sempre necessaria l'anestesia generale. Esistono tuttavia potenziali complicanze di perforazione accidentale di organi addominali.
 
 Legatura Inguinale: Tale metodica ha il vantaggio di poter ispezionare ed eventualmente legare vene extrafunicolari, come la spermatica esterna, che possono essere responsabili di recidive dopo legatura di tutte le spermatiche interne. All'interno del canale inguinale, però, le vene sono assai più numerose e quindi è più difficile separarle dall'arteria per questo motivo presentano una più alta percentuale di insuccesso.
 
 Legatura Subinguinale: Viene descritta come il trattamento chirurgico a più bassa incidenza di recidive e complicanze se l'operazione viene condotta con l'ausilio del microscopio. L’impiego di quest’ultimo ne limita l'utilizzo e comporta tempi operatori più lunghi spesso necessitando di anestesia generale. Esiste anche la tecnica di derivazione microchirurgica in cui la vena spermatica viene collegata alla vena epigastrica permettendo di scaricare il sangue refluo dal testicolo in un altro territorio e impedendo, in tal modo, il reflusso dalla vena renale. Tale metodica, negli ultimi anni, ha perso molto credito per la complessità a l’assenza di vantaggi rispetto alle metodiche tradizionali.
 
Radiologia Interventistica
 
 
DESCRIZIONE
 
 E’ la tecnica moderna di trattamento del varicocele. Tale terapia non richiede intervento chirurgico (non vengono eseguiti tagli con il bisturi!) ed è necessaria unicamente una lieve anestesia locale.
 
COME SI ESEGUE
 
 Dopo una lieve anestesia locale in sede inguinale DX con un piccolo ago viene punta la vena femorale destra. Si introduce quindi un piccolo catetere del diametro di 1.35 mm (4 French) che utilizzando come ?strada? le vene del corpo giunge sino in corrispondenza della vena spermatica interna SN (se il varicocele è a SN) o DX (se il varicocele è a DX). A questo punto iniettando una piccola quantità di liquido di contrasto viene visualizzato il varicocele e le vene che lo compongono decidendo così quali sono le vene dilatate e incontinenti. Si inietta quindi una piccola quantità di alcool (Atossisclerol) e, se necessario, piccole particelle solide (spiraline) che producono una occlusione delle vene dilatate. La stessa tecnica può essere impiegata con successo anche nel trattamento del varicocele pelvico femminile
 
DEGENZA
 
 Questo tipo di intervento si esegue in DaySurgery, vale a dire che circa un’ora dopo il trattamento il paziente può alzarsi e andare a casa dove si consiglia unicamente di non stare a lungo in piedi per 4 giorni. Non rimane nessuna cicatrice, non è necessaria alcuna sutura, non si sente alcun dolore (solo una piccola puntura durante l’anestesia).
 
CONTROINDICAZIONI
 
 Non esistono particolari controindicazioni al trattamento (una controindicazione relativa può essere la presenza di gravi allergie nel paziente che sono da valutare con il medico Radiologo Interventista).
 La dose di radiazioni somministrata è molto bassa (inferiore a una comune radiografia della colonna vertebrale) in quanto si utilizzano macchine radiologiche Digitali
 
COMPLICANZE
 
 GRAVI come l'atrofia del testicolo sono descritte raramente in letteratura dopo qualsiasi tipo di trattamento; sono un evento eccezionale e non si sono mai verificate nella Nostra esperienza. Nel trattamento del varicocele pelvico è descritta la possibilità nel 1% dei casi di menopausa precoce se tale trattamento viene eseguito in donne di età superiore ai 45 anni
 LIEVI sono possibili ma poco frequenti e possono essere di tipo generale o locale:
 
 
 - Reazioni allergiche al mezzo di contrasto, alla sostanza sclerosante o all'anestetico locale sono molto rare e comunque nei soggetti che hanno una storia di allergie si esegue una terapia desensibilizzante per qualche giorno prima del trattamento.
 - Reazioni generali come calo della pressione e senso di mancamento sono legate alla particolare sensibilità del paziente, si risolvono sempre prontamente.
 - Sensazione di dolore o fastidio nella regione inguinale è possibile subito dopo il trattamento ed è dovuta all'azione irritante del farmaco sclerosante. Si risolve in 48 ore. Nel trattamento del varicocele pelvico femminile può persistere per i primi giorni un dolore pelvico spesso riferito come "colica".
 - Gonfiore scrotale, arrossamento e/o dolore testicolare sono rari ma possibili dopo terapia sclerosante; si risolvono anch'essi in pochi giorni con terapia antinfiammatoria.
 - Piccoli ematomi nel punto di inserzione del catetere si riassorbono prontamente con applicazione di pomate.

TUMORE DELLA PROSTATA

Carcinoma prostatico
Epidemiologia e caratteristiche Generali 
 
Il carcinoma prostatico è una malattia in costante aumento; nel 1993 negli Stati Uniti ne sono stati diagnosticati 165 mila nuovi casi, con una mortalità di oltre 30mila, ponendolo al secondo posto tra le cause di morte per cancro nel maschio. L’incidenza nei paesi occidentali è di oltre 55 nuovi casi per 100 mila abitanti; il numero di casi attesi per anno in Italia varia tra 12 e 15 mila. Il tumore della prostata è infatti fra le neoplasie più comunemente diagnosticate, costituendo il 20% circa di tutti i tumori di nuova diagnosi. E’ raramente riscontrato prima dei 40 anni, essendovi un incremento dell’incidenza e della prevalenza con l’aumentare dell’età. Queste affermazioni sono riferibili soltanto alla forma di carcinoma clinicamente manifesto, che deve essere distinto dal carcinoma incidentale (diagnosticato in modo casuale in corso di una resezione endoscopica o di una adenomectomia) e dal carcinoma latente o biologico (mirocarcinomi asintomatici diagnosticati istologicamente). La Società Oncologica Americana raccomanda a tutti gli uomini di età compresa tra i 50 e i 70 anni di sottoporsi annualmente a DRE (Esplorazione Digito-Rettale) della prostata e ad una determinazione del PSA sierico; e tale raccomandazione viene estesa agli uomini al di sopra dei 40 anni se di razza nera o se vi è una storia famigliare di tumore prostatico.
 
 
Fattori di rischio 
 
 
Finora il fattore di rischio più importante è da considerasi l’età, mentre gli altri fattori non sono stati ancora ben dimostrati. Tra essi i più importanti sono ritenuti:
 
 *Fattori ormonali 
 
Il cancro della prostata è un tumore androgeno/dipendente poiché i maschi castrati o con ipopituitarismo prima dell’età di 40 anni raramente sviluppano la malattia. Inoltre, la neoplasia è meno frequente in soggetti con malattie croniche epatiche che comportano un aumento di livelli di estrogeni, i quali controbilanciano l’azione degli androgeni testicolari. Tuttavia, non esistono dati definitivi sul ruolo etiologico degli androgeni plamatici. 
 
  *Fattori occupazionali: 
 
Una più elevata percentuale di cancro della prostata è stata riportata nei lavoratori esposti al cadmio, nei chimici, nei pittori, nei lavoratori del legno, della gomma e dell’industria tessile. 
 
  *Razza: 
 
Il cancro della prostata è essenzialmente una malattia dei paesi occidentali. Le percentuali più elevate di incidenza e mortalità sono riportate per i maschi afro-americani negli Stati Uniti, mentre quelle più basse si riferiscono a Giappone, Cina ed altri paesi asiatici. 
 
 *Familiarità: 
 
Il cancro della prostata esiste sia in forma sporadica che ereditaria. Il carcinoma prostatico ereditario si riscontra nel 5-10% di tutti i casi di cancro della prostata, ma rappresenta fino al 40% dei tumori prostatici in maschi di età <55 anni. Esso, pertanto, si manifesta in età più precoce rispetto a quello sporadico. Studi su aggregazioni familiari di carcinoma prostatico hanno evidenziato l’esistenza di mutazioni della linea germinale a carico di alcuni geni che conferiscono una predisposizione allo sviluppo della malattia indipendentemente dai fattori ambientali. Sono interessate due regioni indipendenti dei cromosomi I q24-25 (gene HPC-l) e Xq27-28 (gene HPC-2). 
 
*Fattori dietetici: 
 
L’aumento dei grassi nella dieta sembra comportare un incremento dell’incidenza di carcinoma prostatico.
 
 
Patologia e storia naturale 
 
 
 
Il carcinoma della prostata origina in circa l’80% dei casi dalla zona periferica o caudale della ghiandola, in circa il 20% dalla zona centrale ed il resto dalla zona di transizione. Inizialmente la neoplasia si sviluppa all’interno della ghiandola, mentre le diffusioni per contiguità, linfatica ed ematica sono più tardive. La capsula della ghiandola rappresenta una barriera alla diffusine del tumore ma presenta due punti di debolezza e quindi facilmente infiltrabili a livello della zona dell’apice e dove i dotti eiaculatori penetrano all’interno della ghiandola. Anche il resto della ghiandola può per altro essere infiltrata ed il tumore può diffondere ai tessuti periprostatici, alle vescichette seminali, al collo vescicole, agli ureteri ed all’uretra. La diffusione linfatica avviene prima a livello dei linfonodi regionali rappresentati dai linfonodi otturatori ipogastrici, presacrali e preischiatici.  I linfonodi extraregionali sono rappresentati da: iliaci esterni, iliaci comuni, inguinali, periaortici, mediastinici e sovraclaveari. La diffusione per via ematica è generalmente successiva al coinvolgimento linfonodale. Le frequenti metastasi ossee sono localizzate al bacino, alla colonna vertebrale, coste e femore.
 
 
Segni e sintomi 
 
Nella fase iniziale, il carcinoma prostatico è in genere asintomatico. Col progredire della malattia, i sintomi più frequenti sono in rapporto all’ostruzione uretrale (pollachiuria, nicturia, disuria, diminuzione della potenza del getto urinario) e del tutto simili a quelli della ipertrofia prostatica benigna. Altri sintomi legati alla progressione locale del tumore sono: ematospermia, dolore perineale e alterazioni della funzione erettile. L’ematuria è presente in meno del 15% dei casi, mentre la ritenzione acuta d’urine è, ormai, raramente annoverata fra i sintomi d’esordio del carcinoma prostatico. Sintomi di malattia sistemica, quali perdita di peso ed astenia, interessano non più del 10% dei pazienti.
Diagnosi 
 
La diagnosi di carcinoma prostatico si basa essenzialmente sulle seguenti indagini:
 
  -Esplorazione digito-rettale (DRE) 
 
  -Dosaggio del PSA 
 
  -Ecografia transrettale (TRUS) 
 
  -Agobiopsia prostatica
 
L’esplorazione rettale rappresenta il primo approccio obbiettivo del paziente con disturbi menzionali riferibili alla prostata. Considerando che il 70/80% dei carcinomi insorgono a livello della regione periferica della ghiandola è chiaro come questi possano essere individuati con questa semplice manovra. Con la DRE si apprezza la consistenza, la configurazione della prostata, la persistenza del suo solco mediano, la simmetria fra i due lobi, la dolorabilità della ghiandola e l’eventuale presenza di un nodulo di indurimento o di diversa consistenza ghiandolare. Del nodulo si possono definire i contorni e, soprattutto, una sua estensione extracapsulare.
 
 
 
Il PSA è un marker che non ha una specificità ritenuta ottimale, esistono ancora molti falsi negativi, la predittività è limitata a valori moderatamente elevati. E’ comunque un esame semplice, innocuo, accettato anche in relazione all’economicità della procedura. Il PSA è notoriamente più elevato nei pazienti più anziani. L’incremento di PSA dipende in parte dall’incremento del volume della ghiandola con l’età, in parte da altre variabili, quali l’ischemia o l’infarto prostatico o la presenza di episodi subclinici di prostatite. Quindi, l’incremento del PSA con l’età è maggiore di quanto ci si dovrebbe attendere in relazione all’aumento di volume della ghiandola. Il PSA viene generalmente valutato con riferimento a un valore soglia positivo/negativo calcolato sulla base della distribuzione del marcatore nei soggetti normali. Il valore soglia più utilizzato è 4 ng/ml. Tuttavia, un dilemma diagnostico critico è rappresentato dalla sovrapposizione fra soggetti con cancro confinato all’organo e soggetti con ipertrofia prostatica che presentano spesso valori di PSA fra 4 e 10 ng/ml. Inoltre, è sempre più consistente il problema di porre diagnosi di carcinoma in pazienti con PSA inferiore a 4.0 ng/ml in quanto il 25-30% dei pazienti con neoplasia confinata alla ghiandola presentano un PSA compreso fra 2.5 e 4.0 ng/ml. Oggi il valore di 4.0 ng/ml deve essere considerato un livello soglia positivo/negativo convenzionale, caratterizzato da un basso valore predittivo sia negativo che positivo, non più adeguato come criterio decisionale.
 
Rischio di tumore prostatico in relazione al livello di PSA 
 
PSA<=4,0 ne/ml 5%
 
PSA compreso tra 4,1 ng/ml 9,9 ng/ml 25%
 
PSA >=10 ng/ml 55%
 
Importante è poi il discorso del PSA free: esiste un PSA sierico legato all’alfa-1-chimotripsina (ACT) ed esiste una piccola frazione non legata che è quella enzimaticamente attiva e questa frazione libera è più elevata nell’ipertrofia prostatica che nel carcinoma prostatico. Soprattutto nei pazienti che stanno in una zona grigia,con PSA > 4 ng/ml ma comunque non elevatissimo,questo rapporto PSA free / PSA totale può orientarci nel sospetto di una patologia benigna o maligna. A scopo schematico si può dire che un rapporto inferiore al 10% esprime, con ogni probabilità, una patologia maligna, mentre un rapporto superiore al 20% è associato, quasi sempre, ad una patologia benigna della prostata. Non mancano, però, le eccezioni.
 
 
 
Ecografia transrettale 
 
Esame strumentale fastidioso ma non doloroso, è di breve durata e fornisce informazioni essenziali. La prostata è facilmente visualizzabile inserendo per via rettale una sonda endocavitaria, che permette uno studio anatomico e strutturale dettagliato. Con gli apparecchi di ultima generazione e con sonde adeguate si possono evidenziare tumori anche di pochi millimetri. Studi statistici hanno rilevato che circa il 70% dei carcinomi sono localizzati nella zona periferica per lo più posteriore e si presentano come aree ipoecogene (più scure) rispetto alla restante struttura della ghiandola. Esiste una certa percentuale di carcinomi (25-30%) che hanno una struttura molto simile a quella della prostata (isoecogeni) e che quindi non sono facilmente evidenziabili con la sola ecografia pelvica. Negli stadi più avanzati le aree di neoplasia tendono ad essere iperecogene (più chiare) rispetto alla ghiandola, per verosimile aumento della componente fibrosa.  L'ecografia permette di valutare l'interessamento capsulare e/o delle vescicole seminali, importanti elementi prognostici.
 
Agobiopsia 
 
Istologia e Grading 
 
Il concetto di grading, che vale per tutta l’anatomia patologica delle lesioni neoplastiche, assume nel caso del carcinoma prostatico un’importanza ancora maggiore dal punto di vista operativo.
 
 
 
Istologicamente la forma più frequente è: l’Adenocarcinoma 
 
Nel caso dell’adenocarcinoma della prostata un discorso importante è quello relativo allo SCORE di GLEASON che è in funzione delle caratteristiche citologiche delle cellule dell’adenocarcinoma della prostata e soprattutto dell’organizzazione ghiandolare o meno. Vengono riconosciuti cinque diversi pattern:
 
 
 
Le situazioni cliniche più frequenti sono 6 - 7. Lo score di Gleason assume un’importanza fondamentale nel condizionare le scelte prognostiche perché mettendo insieme lo score di Gleason, lo stadio di malattia e il valore del PSA è possibile costruire dei veri e propri fattori di rischio, di malattia metastatica assente, per esempio, e di esito clinico del trattamento in termini di probabilità di guarigione, con situazioni più favorevoli (malattie intracapsulari con PSA al di sotto di determinati valori e con dei Gleason score ben differenziati).
 
 
 
Classificazione TNM del carcinoma prostatico (UICC 2002)
 
T1 Tumore clinicamente non apprezzabile, non palpabile né visibile con la diagnostica per immagini 
 
T1a Tumore scoperto casualmente nel 5% o meno del tessuto asportato 
 
T1b Tumore scoperto casualmente in più del 5% del tessuto asportato 
 
T1c Tumore diagnosticato mediante agobiopsia (ad esempio, a causa del PSA elevato) 
 
 
 
Tumore limitato alla prostata 
 
T2a Tumore che interessa la metà o meno di un lobo 
 
T2b Tumore che interessa più della metà di un lobo ma non entrambi i lobi 
 
T2c Tumore che interessa entrambi i lobi 
 
 
 
T3 Tumore che si estende attraverso la capsula prostatica 
 
T3a Estensione extraprostatica (mono o bilaterale) 
 
T3b Tumore che invade la/e vescichetta/e seminale/i
 
 
 
T4 Tumore fisso che invade strutture adiacenti oltre alle vescichette seminali: collo della vescica, sfintere esterno, retto, muscoli elevatori e/o parete pelvica.
 
 
Prognosi 
 
La prognosi del carcinoma prostatico localizzato è strettamente correlata allo stadio, al grado e ai livelli di PSA. Sono stati sviluppati nomogrammi che combinano questi tre fattori fornendo una valutazione prognostica più accurata. Globalmente, la sopravvivenza a 5 anni dei pazienti con carcinoma prostatico localmente avanzato è intorno al 40%, mentre quella dei pazienti con malattia disseminata è di circa il 20%. Bisogna, tuttavia, considerare che gli esami attualmente disponibili (DRE, ecografia, RM) per valutare lo stadio clinico non consentono di determinare in maniera accurata l’estensione patologica della neoplasia e che il cancro della prostata è così eterogeneo da rendere difficile una corretta previsione del suo potenziale biologico. Come riportato in precedenza, l’incidenza del carcinoma istologico è maggiore di quella del carcinoma clinico suggerendo che non tutti i tumori istologici evolvono verso una malattia clinicamente evidente. Il ricorso sempre più frequente a resezioni trans-uretrali per ipertrofia prostatica benigna comporta un incremento della diagnosi di carcinoma incidentale, mentre altri tumori prostatici vengono diagnosticati in seguito a biopsia effettuata per semplice elevazione del PSA. Il risultato di queste procedure è una diagnosi in eccesso di neoplasie prostatiche che di fatto vengono trattate, ma che potrebbero essere clinicamente senza significato. Si è, pertanto, fatto ricorso a vari altri metodi nel tentativo di definire meglio il potenziale biologico della neoplasia. Dei vari parametri finora usati (volume del tumore primitivo, ploidia, Ki67, p.53, E-caderina, densità dei microvasi), nessuno si è rivelato utile al fine di aumentare l’accuratezza della valutazione prognostica dei pazienti con malattia localizzata.
 
 
Trattamento 
 
Le opzioni terapeutiche sono di tipo:
 
  -Chirurgico
 
  -Radiante
 
  -Farmacologico
 
 
 
Terapia chirurgica 
 
Con la prostatectomia radicale (PR) si rimuove in blocco la ghiandola prostatica e le vescicole seminali ed è attualmente considerata il "gold standard" per la cura del tumore prostatico localizzato, per le elevate percentuali di guarigione. Sebbene il miglioramento della tecnica chirurgica (ad esempio tecnica "nerve-sparing") abbia consentito una riduzione delle complicanze post-chirurgiche, la loro frequenza e l'impatto sulla qualità della vita dei malati, impongono una accurata selezione dei pazienti. Indubbiamente, nel corso degli ultimi anni, i criteri di selezione dei pazienti da sottoporre a prostatectomia radicale sono diventati più stringenti, anche grazie all’uso di nomogrammi predittivi dello stadio di malattia. Tuttavia, dai dati di letteratura si evince che tra il 14% ed al 41% dei pazienti operati presentano coinvolgimento dei margini chirurgici all’esame patologico definitivo. Di questi pazienti il 33-62%, presenta una ricaduta biochimica. Peraltro, la probabilità di ricaduta locale nei pazienti con margini chirurgici positivi è di circa il 50%, e il trattamento radiante post-operatorio, dai dati di letteratura disponibili, riduce tale rischio di oltre il 50%. 
 
Risultati: Dopo prostatectomia radicale sono riportate sopravvivenze libere da malattia a 15 anni intorno all’85% in media. Dopo tale intervento, il PSA sierico non dovrebbe essere più dosabile. La persistenza di livelli dosabili di PSA è indice di mancata radicalità dell’intervento. La ricomparsa di livelli dosabili di PSA è espressione di ricaduta della malattia. Pertanto, la progressione biochimica è il miglior indice per valutare il controllo della malattia e varia dal 77% all’83% a 5 anni. Le percentuali di progressione sono in rapporto allo stadio clinico, al punteggio di Gleason relativo alla biopsia ed ai livelli di PSA prima dell’intervento. Dopo la prostatectomia, il fattore prognostico più importante è lo stadio patologico.
 
 
 
Radioterapia 
 
L’impiego della radioterapia nel trattamento del carcinoma della prostata risale a molti anni fa. Già negli anni venti, in Francia e negli Stati Uniti, venivano riferiti risultati eccellenti nella grande maggioranza dei pazienti sottoposti, per lo più con intento palliativo, a tecniche interstiziali con preparati di radium. Successivamente, negli anni trenta, iniziarono a comparire rendiconti sull’uso della radioterapia esterna a titolo postoperatorio od esclusivo. Dalla metà degli anni ‘50, con la disponibilità delle alte energie, l’irradiazione transcutanea conosce un ulteriore sviluppo sino a diventare l’approccio terapeutico più frequentemente utilizzato. I progressi tecnologici degli ultimi anni, e l’impiego della TC nella fase di pianificazione per una più precisa individuazione del volume bersaglio, hanno infine consentito di realizzare la radioterapia conformazionale, con studio e controllo tridimensionale della distribuzione della dose, i cui risultati consentono di proporre l’irradiazione come realmente alternativa alla chirurgia.
 
 
 
ORMONOTERAPIA
 
L’obiettivo del trattamento ormonale con deprivazione androgenica prima del trattamento chirurgico a scopo neoadiuvante è quello di ridurre l’estensione locale della neoplasia per aumentare la probabilità di ottenere margini di resezione negativi. In effetti, vari studi hanno dimostrato che la percentuale di margini positivi può essere ridotta di più della metà (dal 40% al 17%) con la soppressione degli androgeni, che è in grado di ridurre i livelli di PSA in >90% dei casi e il volume della prostata in circa il 35% dei pazienti. Tuttavia il suo impatto sul controllo locale e soprattutto sulla sopravvivenza rimane da definire. Più consistenti sembrano essere i dati relativi all’efficacia della combinazione tra ormonoterapia e radioterapia, anche sulla base di dati sperimentali estrapolati da modelli animali. Le ragioni che possono spiegare questo effetto sinergico sono molteplici: dalla riduzione del numero delle cellule clonogene e del volume ghiandolare con incremento dello stato di ossigenazione del tumore, all’aumento delle cellule rimosse dal ciclo con riduzione dei fenomeni di ripopolamento cellulare durante la radioterapia oltre ad un vero e proprio effetto additivo sui meccanismi di induzione dell’apoptosi. L’ormonoterapia si basa, sulla eliminazione dell’azione degli androgeni. Ciò può essere ottenuto con vari metodi riconducibili alla soppressione/inibizione della produzione di androgeni e inibizione dell’azione degli androgeni.
 
Inibizione dell’azione degli androgeni.
 
Gli antiandrogeni competono con gli androgeni a livello dei recettori per gli androgeni. Si distinguono in antiandrogeni puri e antiandrogeni steroidei. Antiandrogeni puri. Questi antiandrogeni (flutamide, niluta. mide, bicalutamide) competono con i recettori per gli androgeni anche a livello ipotalamico e ciò è percepito come un deficit di androgeni. Viene, pertanto, rilasciato più LHRH con conseguente aumento di LH che determina un incremento di testosterone. Per tale motivo, la spermatogenesi e la libido non sono inibite o lo sono solo parzialmente. Antiandrogeni steroidei. Il prototipo di questi agenti è il CPA che, oltre all’azione periferica a livello recettoriale, possiede un’azione centrale che determina una riduzione dei livelli sierici di testosterone.
 
Blocco androgenico completo 
 
Al fine di neutralizzare l’azione degli androgeni extratesticolari, è stato proposto il blocco andrugenico completo, realizzabile mediante castrazione chirurgica o chimica (analoghi dell’LHRH) in associazione ad antiandrogeni. Sebbene tale approccio sia da molti consigliato, gli studi effettuati non hanno conseguito risultati univoci. Una meta-analisi di 9 studi randomizzati è giunta alla conclusione che l’associazione di un analogo della LH-RH e flutamide conferisce un vantaggio del 10% in sopravvivenza rispetto alla castrazione convenzionale. 

DISFUNZIONE ERETTILE

La disfunzione erettile, chiamata in passato impotenza viene definita come “l'incapacità del soggetto di sesso maschile a raggiungere e/o mantenere un'erezione sufficiente a condurre un rapporto soddisfacente”.
 
Introduzione
 
La disfunzione erettile è l’incapacità dell’uomo di ottenere e/o mantenere una sufficiente erezione del pene sia per la propria che per la necessità del/della partner nell’ambito della gestione del rapporto sessuale. Tale fatto può verificarsi saltuariamente e senza indurre problemi psicologici o gestionali, ma quando si ripete più volte e il difetto erettile diventa più importante per qualità e/o quantità allora si attivano le problematiche con essa connesse. La disfunzione erettile frequente induce sia questioni emotive che di relazione e spesso induce la riduzione dell’autostima con un rafforzamento dei processi disfunzionali. Le cause sono numerose e diverse e non tutte sempre chiare o semplici da dimostrare e quindi trattare. La disfunzione erettile peraltro non è la conseguenza inevitabile dell’invecchiamento.
 
 
L’incidenza della disfunzione erettile è di circa il 10% della popolazione occidentale generale, ma arriva al 50% nell’età compresa tra i 40 ed i 70 anni. Purtroppo la questione viene affrontata adeguatamente solo da una piccolissima parte degli uomini interessati in tutte le età ed in particolare negli uomini giovani, sia per minimizzazione che per timore o vergogna. Questo atteggiamento porta spesso al peggioramento del quadro complessivo che invece spesso può essere risolto anche abbastanza facilmente, se non sempre rapidamente, dopo la accurata diagnosi delle cause.
 
 
L’anatomia del pene
Il pene è costituito da una parte cilindroide, il corpo, e da una parte conoide, il glande. La struttura principale di entrambi è di tipo vascolare, ovvero è una rete di vasi ampiamente comunicanti tra loro in cui il volume di sangue e la rigidità della guaina di rivestimento sono le condizioni fondamentali per la costituzione dell’erezione. Il corpo presenta due cilindri laterali, i corpi cavernosi, avvolti da una guaina di tessuto fibroso poco elastico, la tunica albuginea, e un cilindro mediano ventrale, il corpo spongioso, in cui trova posto l’uretra peniena o spongiosa. I corpi cavernosi sono gli elementi erettili, l’uretra è il canale per l’emissione dell’urina, pertanto connesso alla vescica, e dello sperma, pertanto connesso ai dotti ejaculatori che raccolgono lo sperma dalla prostata, dalle vescicole seminali e dai testicoli. Il glande costituisce la parte terminale del pene, utile per la sua forma a favorire la penetrazione, con al suo vertice l’apertura uretrale, il meato che serve per l’emissione all’esterno dell’urina (minzione) e dello sperma (eiaculazione). La cute, con caratteri di elevata elasticità, riveste tutto il corpo al terzo distale (quasi al glande) si ripiega formando il prepuzio che ricopre più o meno completamente il glande e al cui vertice è connesso ventralmente dal frenulo o filetto.
 
La fisiologia dell’erezione
Il processo erettile inizia nel cervello e coinvolge sia il sistema nervoso che quello vascolare. I neurotrasmettitori (le molecole che consentono alle componenti del sistema nervoso di comunicare tra loro e con le cellule dei tessuti di destinazione degli impulsi) vengono emessi lungo i circuiti di attivazione e disattivazione della risposta erettile del pene; in relazione a quale delle due attività domina, si attiverà o disattiverà il processo erettile. Gli stimoli fisici e psicologici convergono così sul circuito che deve attivare l’incremento di afflusso di sangue (parte arteriosa) al pene e che deve decrementare il deflusso (parte venosa) dal pene. Le due arterie peniene portano il sangue ai due corpi cavernosi, mentre l’arteria spongiosa lo porta al glande, cosicché l’aumento di quantità ingorga la rete vascolare dei corpi cavernosi e del glande gonfiandoli: la rigidità è dovuta al delicato equilibrio che si realizza tra la pressione aumentata nella rete vascolare e la rigidità elastica della tonaca albuginea che la riveste. La pressione viene anche sostenuta dalla chiusura parziale, per compressione e contrazione delle fibre muscolari lisce nei pressi delle valvole, delle vene. Nella rete vascolare peniena l’attività viene anche sostenuta dalla liberazione di molecole vasodilatanti quali il biossido e l’ossido d’azoto (NO2 e NO) che agiscono attivando l’adenilciclasi, l’enzima che ottiene il cGMP dal GTP convertito in GDP; tale processo è mantenuto in adeguato equilibrio da un secondo enzima, la 5-fosfodiesterasi, che che trasforma il cGMP in GMP disattivando il processo di vasodilatazione.
Come si può comprendere il processo erettile è frutto di diversi meccanismi erettivi molto delicati che possono invertirsi anche rapidamente attivandolo o disattivandolo.
 
 Le cause della disfunzione erettile
 
La disfunzione erettile ha cause organiche e psicologiche, entrambe agenti separatamente o in concorso tra loro o in differenti successioni temporali, anche sovrapponendosi le une alle altre.
 
    * Malattie Vascolari
    * Diabete
    * Farmaci
    * Squilibri Endocrini
    * Cause Neurologiche
    * Traumi e Chirurgia Pelvica
    * Malattia di Peyronie
    * Insufficienza Venosa
    * Congestione Pelvica
    * Cause Psicologiche e Stress
 
 
Malattie Vascolari – L’arteriosclerosi, ovvero l’irrigidimento e la restrizione delle arterie, causa la riduzione del flusso del sangue nella rete vascolare corporea, ma anche solo nelle arterie di apporto al pene, che porta alla riduzione dell’afflusso di sangue al pene e quindi all’impotenza erettile. E’ connessa all’età e pertanto è la ragione dell’impotenza nin circa il 60% degli uomini con più di 60 anni; tuttavia ci sono condizioni comportamentali che possono favorirla anche in soggetti molto più giovani, quali spesso sono i fumatori. I fattori di rischio maggiore in ordine di più importante azione sono il fumo, il diabete, l’ipertensione, l’ipercolesterolemia.
 
Diabete – Questa malattia è dovuta alla carenza di insulina o al suo errato impiego da parte dell’organismo, per cui il livello di glucosio (il principale zucchero che l’organismo impiega e che circola nel sangue) nel sangue è alto e le cellule lo usano poco e male; la conseguenza è che i vasi, soprattutto quelli piccoli, si alterano riducendo il flusso di sangue e che la conduzione degli stimoli nei nervi si altera impedendo la attività regolativa anche dei nervi che governano l’erezione.
 
Farmaci – Esistono numerosi farmaci che inducono direttamente o indirettamente le disfunzioni dell’erezione, compresi quelli per la cura dell’ipertensione, le patologie cardiovascolari, gli antidepressivi ed i tranquillanti, i sedativi, oltre ovviamente l’impiego continuo degli alcoolici, del fumo e delle droghe che nel medio-lungo periodo di tempo produce lesioni neurovascolari.
 
Squilibri Endocrini – Sono poco frequenti (meno del 5%) le cause ormonali responsabili delle disfunziooni erettive. La carenza del testosterone, meglio della sua forma attiva il diidrotestosterone (DHT), è molto rara e deve essere consistente (il livello ematico del testosterone deve essere minore di 2 ng/ml, del DHT minore di 30 pg/ml) può indurre la riduzione della libido (il desiderio sessuale) e della conseguenza risposta erettile. L’eccesso stabile di prolattina (oltre i 30 ng/ml in condizioni di rilasamento e assenza di assunzione di farmaci) induce la riduzione della risposta erettile con un meccanismo neurale ed endocrino abbastanza complesso.
 
Cause Neurologiche – Le lesioni del midollo spinale e le lesioni cerebrali, a causa dell’interruzione dei circuiti di controllo dell’erezione e degli stimoli sensoriali è responsabile, nei soggetti interessati e quando non sussitano anche altre cause, della disfunzione erettile. Tra queste le più frequenti sono comunque patologie gravi quali la paraplagia, l’infarto cerebrale, la sclerosi multipla, il morbo di Parkinson e di Alzheimer..
 
Traumi e Chirurgia Pelvica – I traumi della regione lombosacrale e pelvica possono indurre lesioni nel midollo spinale corrispondente e nella rete neuronale pelvica cosicché, sia in modo temporaneo che definitivo, si determina la disfunzione erettile. Analogamente può accadere alla rete vascolare con riduzione del sangue in afflusso (arterioso) che aumento del sangue in deflusso (venoso). Gli interventi chirurgici al colon, in particolare al retto-sigma, alla prostata, alla vescica possono indurre lesioni alla rete neurovascolare pelvica con la conseguenza della disfunzione erettile: ciò può accadere per inevitabili ragioni tecniche o per carente cura nel preservare tale rete, tantoché la tendenza attuale è quella di cercare di conservarla il più possibile anche se non sempre è possibile o se la reazione riparativa postchirurgica riesce ad evitare il danno; i danni temporanei possono dare difetto dell’erezione per circa 2 anni regredendo totalmente o parzialmente anche in tempi minori. La cistectomia e la prostatectomia radicale conseguenti al cancro rimuovono i circuiti nervosi di controllo dell’erezione, ma non quelli relativi all’induzione dell’orgasmo, cosicché pur mancando la prima, non diviene carente il secondo, se non per pore ragioni psicodinamiche.
 
Malattia di Peyronie – E’ una poco frequente o rara condizione infiammatoria di natura non chiara (microtraumi ripetuti, reazioni auto/disimmuni, alterazioni metaboliche locali) che produce riparazioni cicatriziali retrattive che rendono rigida la zona interessata dei corpi cavernosi impedendone l’espansione erettile; quando è localizzata in una piccola area induce ipercurvatura con concavità dalla parte della lesione; quando più estesa induce un difetto nell’espansione del/dei corpi cavernosi e relativa disfunzione erettile. La rigidità può indurre anche un consistente dolore anche per lesioni piccole che generano disfunzione erettile di tipo protettivo.
 
Insufficienza Venosa – Quando le vene ed il loro sistema di valvole non sono in grado di trattenere il sangue nel pene, l’erezione si attiva, ma non rimane stabile. Le ragioni di tale effetto sono dovute a lesioni venose determinate da cause diverse sia organiche che psicodinamiche.
 
Congestione Pelvica – La rete venosa pelvica drena il sangue dal retto-sigma, dai testicoli, dalla prostata, dalla vescica ed è una rete di sfogo delle tensioni venose dell’addome superiore (fegato e milza in particolare). I processi disfunzionali ed infiammatori di tali organi, in particolare del retto-sigma e della prostata inducono, generalmente sui tempi medi, la congestione venoso-linfatica dell’area con determinazione dello squlibrio circolatorio e dei meccanismi di drenaggio cosicché si attivano stimoli protettivi e meccanismi di carente tenuta venosa che portano alla disfunzione erettile o al suo opposto acuto (erezione persistente con trombosi dei corpi cavernosi, il priapismo) che poi rievolve in insufficienza venosa. Alla disfunzione erettile può essere associata la presenza di emorroidi.
 
Cause Psicologiche - La depressione, i sensi di colpa, le preoccupazioni, lo stress, l’ansia concorrono ad inibire la risposta erettile e della libido (desiderio sessuale). Frequentemente ciò è dovuto alla comparsa di disfunzione erettile per una o più delle cause precedenti, attivando il quadro persistente di disfunzione erettile da paura per la prestazione… una specie di circuito che tende a chiudersi su sé stesso. Tale situazione finisce per amplificare le vere ragioni della disfunzione erettile.
 
 
La diagnosi della disfunzione erettile
 
La accurata valutazione clinica, dei dati storici e comportamentali, terapeutici precedenti ed in corso danno indicazioni relative alle possibili cause che poi devono essere indagate con gli specifici esami in relazione a quanto emerso come maggiore probabilità prima e per passi successivi per le ragioni meno probabili. La accurata sintesi dei dati raccolti consentirà di definire il quadro complessivo, senza sottovalutazioni, da sottoporre a terapia.
 
 Esami sul sangue e sulle urine – I test sul sangue possono essere utili per determinare le condizioni generali che interferiscono con la capacità erettile: ove le condizioni cliniche lo richiedano possono essere determinati i livelli ormonali (testosterone. DHT, LH, FSH, prolattina, talvolta degli ormoni tiroidei) in almeno 3 campionature, tenendo conto degli stati di stress; i livelli di colesterolo e trigliceridi, di glucosio, le transaminasi e la bilirubina, il profilo proteico, il livello di creatinina. Altri parametri utili sono l’esame delle urine e l’emocromo. Tutti i test indicati servono a verificare le eventuali ragioni extragenitali della disfunzione erettile.
 
Test di funzionalità erettile – sono i test che verificano il flusso di sangue nel pene e nei vasi di afflusso e deflusso (rete perlvica ed iliaca), la conduzione degli impulsi nei nervi, il tono muscolare, lo stato strutturale dei tessuti penieni e degli organi dell’area pelvica:
 
    * Ecografia Dinamica Peniena – si esegue la valutazione ecografica della struttura e dei flussi ematici del pene in flaccidità e in erezione indotta con l’iniezione intracavernosa di un vasodilatatore (papaverina o prostaglandina) in dose opportuna; ciò consente anche di verificare il tempo di reazione per ottenere l’erezione ed il tempo di cessazione e/o riduzione della stessa.
    * Cavernosografia Dinamica – in casi particolari o in presenza di dubbi di tipo strutturale o relativi al deflusso venoso si esegue iniettando nei corpi cavernosi prima il mezzo di contrasto in flaccidità e registrando le immagini radiografiche, poi iniettando il vasodilatatore (papaverina o prostaglandina) in dose opportuna per ottenere l’erezione e registrando le immagini radiografiche in erezione. Può essere associata all’uretrografia retrograda ove vi siano da accertare possibili difetti strutturali dell’uretra.
    * Conduzione dei nervi penieni – sono test che applicano stimoli in grado di verificare se la reattività dovuta alla buona conduzione sia presente: comprimendo il glande lo sfintere anale si deve contrarre se tutto funziona bene. Per situazioni più specifiche o ove il test reattivo dimostri tempi di lunga latenza si provvede con elettrostimoli a mezzo di elettrodi opportunamente applicati così da registrare i difetti di conduzione sia sensoriale che effettrice. Può essere applicata una vibrazione elettromagnetica registrando la sua percezione ai diversi livelli del pene in relazione a differenti intensità: la carenza di percezione è un indice di difetti della trasmissione nei nervi sensitivi.
    * Rilevazione delle erezioni notturne (NPT) – poiché durante un sonno tranquillo e soprattutto nelle fasi REM si hanno circa cinque erezioni spontanee, la loro rilevazioni è un indice di buona funzione degli eventi automatici, quantomeno di buona conduzione nervosa e di buon flusso del sangue; tuttavia poiché i meccanismi di induzione erettiva nel sonno e nella veglia sono differenti, tale rilevazione non è necessariamente significativa per questioni puramente psicodinamiche ed è utile solo qualora siano totalmente assenti altre ragioni organiche. Questo tipo di erezioni si attiva circa ogni 90 minuti e possono durare anche circa 30 minuti: in generale la loro presenza garantisce che almeno questioni neurovascolari di rilievo siano assenti, ma non che siano assenti ragioni organiche. La registrazione può essere eseguita con fascette a strappo che resistono a tensioni differenti e quindi la capacità tensiva erettile è data da quelle che si spezzano, oppure con fascette connesse ad un elettrodo di registrazione (in generale una alla base ed una sotto al glande) che registrano la tensione indotta sul sensore contenuto nella fascetta.
 
Esame della prostata e dei testicoli – entrambi gli organi devono essere valutati con cura poiché alterazioni strututrali e funzionali possono essere alla base di una disfunzione erettile. Frequente è la disfunzione erettile dovuta a congestione della prostata per processi infiammatori in quanto questi modificano sia i flussi di sangue, in particolare la rapidità di deflusso che può aumentare, che l’efficacia della trasmissione degli impulsi nei nervi.
 
Il trattamento della disfunzione erettile
 
Il trattamento terapeutico può essere articolato in diverse soluzioni e deve sempre prevedere le eventuali terapie per le patologie connesse o sottostanti di tipo organico riguardanti altri organi siano essi genitali o di altri distretti: queste andranno risolte o riequilibrate prima o contemporaneamente al trattamento specifico per la disfunzione erettile.
Terapia sessuologica – un significativo numero di uomini sviluppa una disfunzione erettile su base psicologica e/o comportamentale e/o relazionale, le cui ragioni devono essere sempre poste in evidenza; In relazione alle ragioni evidenziate è necessario intervenire ai diversi livelli, o tramite il semplice confronto dialettico, o con l’iinsegnamento di attività di deconcentrazione e recupero delle percezioni sensoriali corporee, o con percorsi shiatsu-ayurvedici opportuni per il riequilibrio ed il rilassamento, o con un lavoro di recupero della comunicazione di coppia, ma anche ove sia strettamente necessario delegando la terapia allo psicologo.
 
Terapia immunotissulare (SAT) – l’immunoterapia è basata sulla somministrazione (per supposte o talvolta per microiniezioni intradermiche della componente Fab di anticorpi antitissulari specifici (ottenuti da cavalli opportunamente allevati, sensibilizzati con estratti da organi suini, i più simili per composizione a quelli umani) che agiscono sui tessuti bersaglio riequilibrando la funzione alterata; lo schema di somministrazione dipende dalle cause che inducono la disfunzione erettile così da agire sulle diverse componenti siano esse neuroendocrine, vascolari o peniene; il trattamento richiede generalmente almeno 3-6 mesi e le scelte devono essere eseguite da un andrologo esperto di tale terapia.
Terapia farmacologica orale – I due farmaci principali utilizzati per somministrazione orale sono il sildenafil (Viagra®) e la yohimbina (Yohimbine®, Yocon®): entrambi non sono induttori dell’erezione, ma sostenitori della stessa.
Il sildenafil migliora e concorre a sostenere l’erezione indotta normalmente poiché inibisce l’enzima (la 5-fosfodiesterasi) che degrada il cGMP necessario al mantenimento del messaggio biochimico per l’erezione; in tale modo induce il rilassamento dei muscoli lisci vascolari dei corpi cavernosi facilitando l’afflusso di sangue e la conseguente distensione dei corpi cavernosi stessi. Il farmaco è rapidamente assorbito e poi metabolizzato cosicché deve essere assunto circa 60 minuti prima dell’amplesso e comunque con la stimolazione erettiva in atto; il suo effetto può mantenersi per 180 minuti, sempre che le condizioni induttive (gli stimoli e la predisposizione) siano attivi ed efficaci, tanto che la sua utilità è bassa quando questi mancano o sono alterati da altre patologie; la selettività del farmaco non è elevata cosicché gli effetti collaterali sono numerosi e talvolta pericolosi per cui va assunto solo in caso di reale necessità e sotto attento controllo andrologico, ma anche cardiologico quando sia necessario; va assunto a stomaco vuoto e la sua attività aumenta drasticamente per persistenza in circolo nelle patologie renali e epatiche; è necessaria elevata attenzione in caso di assunzione di altri farmaci, droghe o alcool o in caso di patologie strutturali del pene perché può accentuarle o dare luogo a priapismo (erezione persistente da trombosi venosa). Il Tadalafil è una variante molecolare che ha una azione più prolungata nel tempo per una meno rapida metabolizzazione, ma mantiene tutte le problematiche del sildenafil e accentua alcuni rischi tra cui quello della persistenza erettiva che può portare a priapismo.
La yohimbina migliora e concorre a sostenere l’erezione indotta normalmente poiché induce il blocco dei recettori alfa-2-adrenergici riducendo così la vasocostrizione, il tutto in modo abbastanza modesto; viene assorbita e metabilizzata molto rapidamente cosicché deve essere assunta 30 minuti prima dell’amplesso e comunque con la stimolazione erettiva in atto; il suo effetto può mantenersi per 60 minuti, sempre che le condizioni induttive (gli stimoli e la predisposizione) siano attivi ed efficaci, tanto che la sua utilità è bassa quando questi mancano o sono alterati da altre patologie;ha anche una moderata azione a livello nervoso centrale sui circuiti responsabili della libido; la moderata efficacia del farmaco ed il basso livello di effetti collaterali consente di impiegarlo più per un trattamento di fondo su medio periodo (2-3 mesi) che non per un trattamento ad azione immediata; in ogni caso va assunto solo in caso di reale necessità e sotto attento controllo andrologico.
 
Terapia farmacologica autoiniettiva – L’autoiniezione comporta l’impiego di un ago sottile e corto per iniettare il farmaco direttamente in uno dei corpi cavernosi, subito sotto al glande e lateralmente; il farmaco induce l’erezione in 10-30 minuti, la quale può durare anche molte ore. I due farmaci principali utlizzati sono la prostaglandina, PGE1 o alprostadil, (Caverject®) e la papaverina (Papaverina Hé Teofarma®) che sono induttori dell’erezione per azione diretta di vasodilatazione nei corpi cavernosi, dove prevalentemente si esaurisce la loro azione, entrambi ottenendo il rilassamento dei muscoli lisci dei vasi e quindi consentendo un elevato stato di afflusso del sangue; uno stato di stress consistente, anche non evidente, può impedire l’azione dei due farmaci per in quanto la liberazione di adrenalina agisce come potente vasocostrittore, tanto che l’iniezione endocavernosa di adrenalina viene impiegata come antidoto in caso di eccesso nel tempo di erezione indotto. Poiché la via è iniettiva, va posta particolare cautela nella disinfezione e l’iniezione ripetuta con elevata frequenza potrebbe dare luogo a cicatrici retraenti o reazioni fibrose con innesco di IPP (induratio penis plastica). L’alprostadil è anche somministrabile per via uretrale con apposito gel o supposta, ma l’efficacia è molto più bassa e il fastidio spesso molto più alto.
 
Pompa a vuoto – E’ costituito da un cilindro di plastica che viene sigillato con una guarnizione alla base del pene ed è connesso ad un aspiratore manuale all’altro estremo (dal lato del glande) così da generare ill vuoto nel cilindro e favorire l’afflusso di sangue verso il pene per differenza di pressione; una volta che il sangue ha gonfiato il pene è la sua pressione che lo mantiene all’interno del pene stesso e il cilindro può essere rimosso lasciando un anello di gomma a tenuta alla base del pene che evita lo svuotamento, ma che deve essere rimosso al massimo dopo 30 minuti, pena il rischio di lesioni da compressione e l’innesco di reazioni di trombosi e microemorragie nella struttura del pene con i conseguenti danni; se mal posto dà luogo a flaccidità tra esso e la base del pene impedendo l’autostentamento. Funziona meglio se sia almeno possibile avere una parziale erezione spontanea che non raggiunge il massimo a causa di insufficienze di tenuta venosa.
Protesi peniene intracavernose – sono indicate quando la disfunzione erettile non può essere trattata o non dà assolutamente esiti positivi con i trattamenti precedenti e dopo aver risolto le patologie collaterali; talvolta rimangono l’unica soluzione possibile a seguito di interventi chirrugici demolitivi per tumori o riparativi per macrotraumi pelvici.
 
Le tipologie di protesi attualmente in uso sono due: le protesi gonfiabili e le protesi mallealibili. Le prime sono costituite da due camere cilindriche connesse, con una valvola inserita nello scroto) ad un serbatoio inserito nell’addome; è utilizzabile altresì un modello che compatta il serbatoio e le camere in una unica struttura endocavernosa: la valvola fa affluire il liquido del serbatoio nelle camere che si gonfiano inducendo una erezione abbastanza rigida, oppure fa defluire il liquido delle protesi nel serbatoio riportando la flaccidità. Le seconde sono costituite da cilindri a terminazione conoide di silicone con un’anima in metallo costruita con tecniche differenti che consentono di rendere più o meno rigida la protesi e quindi di ottenere una discreta rigidità o una discreta flaccidità; è evidente che il pene mantenga comuqnue uno stato semirigido legato alla prsenza delle protesi. In entrambe la consistenza del pene è ovviamente minore ed in quelle malleabili lo è ancora meno; entrambe lasciano il glande poco turgido essendo solo possibile una sua tensione ove il flusso ematico naturale sia ancora un poco adeguato. La scelta del tipo di protesi dipende da molti fattori, tra cui il costo e la possibilità di impianto dell’uno o dell’altro modello, fatto che deve essere discusso con l’andrologo.
Chirurgia vascolare ricostruttiva – la soluzione chirurgica vascolare ha indicazione molto specifica e quindi per casi particolari sia per il rischio chirurgico sia per i possibili danni alla rete nervosa di controllo, sia per la possibile formazione di tessuto cicatriziale e pertanto ha scarsa e prevalente applicazione sperimentale. In alcuni e ben specifici casi può essere utile la rivascolarizzazione peniena utilizzando protesi vascolari artificiali o naturali che riportino un corretto ed adeguato flusso di sangue al pene; alternativamente è possibile costruire un ponte tra i vasi per i corpi cavernosi ed una arteria derivata dalla radice della coscia; in particolare l’applicazione potrebbe essere utile in soggetti giovani con uno specifico blocco arterioso. In alcuni casi di insufficienza venosa primaria dei corpi cavernosi, comunque come ultima scelta terapeutica, si può procedere alla legatura delle vene insufficienti alla base di ciascun corpo cavernoso; il successo di tale intervento è modesto e può dar luogo a priapismo o ad instabilità nel medio-lungo periodo.